帕金森病患者就诊时医生往往会问“有没有异动?”，部分患者可能没有概念。异动症是帕金森病中晚期常见的并发症，而对于进行了脑深部电刺激术的患者，术后异动症的识别，也是刺激参数和药物方案调整的重要依据。因此，这一期，我们谈谈异动症。
1、什么是异动症?“异动症”译自英文“dyskinesia”，“dys-”指的是“坏，不良”，“-kinesia”指的是运动，原意是“坏的运动”，常翻译为“运动障碍”，对于帕金森病来说，则翻译为“异动症”，那什么是异动症呢?说的通俗一点，就是运动过多。帕金森病的核心症状是“慢”，而慢的原因是基底节这些控制调节运动的结构缺乏多巴胺，服用抗帕金森病等药物(主要是左旋多巴类如美多巴、息宁等)的作用是增加大脑这些区域的多巴胺，为的是让动作更快，然而当这种“加速”过量之后(药量过大)，就会“矫枉过正”，导致肢体、肌肉产生过多的不自主的动作，即异动症。2、异动症的原因是什么?异动症是帕金森病在药物治疗的“蜜月期”之后的运动并发症之一，通常是发生在长期服用左旋多巴制剂(如美多芭)之后逐渐出现，即左旋多巴诱导的异动症(L-dopa induced dyskinesia，LID)，往往和症状波动(剂末现象、开关现象等)伴随出现，症状的复杂化导致生活质量下降。异动症发生的直接原因和服用大剂量的左旋多巴制剂相关，但也不尽然，更根本的原因是和帕金森病本身的疾病进展有关。关于异动症为什么会发生，我们可以结合下面这个图来帮助理解(图一)。在服用帕金森病药物之后，药物吸收后药效会随着时间推移先上升到到达峰值后再逐步下降。我们可以虚拟两条线，一条线是“疗效线”，即药效超过疗效线，患者即觉得症状改善、活动自如的“开期”，另一条线是“异动线”，一般在疗效线之上，药效超过异动线，患者即出现异动症(剂峰异动，后文详述);而疗效线之上和异动线之下的区间，即是不会产生异动的开期的治疗窗。
图一 异动发生和药效的关系
在疾病早期，异动线远远在疗效线之上，因此并不会很容易产生异动症;然而随着疾病进展，异动症会逐步下移，疗效线也会升高，因此两者更加靠近，因此，尽管患者服用同样的药物，可能疗效下降，又更容易产生异动症，这个阶段药物调整的空间就会大大缩窄。当异动线等同甚至低于疗效线的时候，就可能开期即出现异动，甚至可能出现双相异动等复杂的异动形式。当然，上述的解释只是为了帮助理解，从医学研究的角度去看异动症发生的机制实际复杂得多，也尚有诸多未明晰之处。3、异动症分类有哪些?根据异动症的具体症状表现，可以分为舞蹈样(choreic)、肌张力障碍样(dystonic)、手足徐动样(athetoid)、投掷样(ballistic)动作[1]。舞蹈样动作的异动可发生四肢、颈部、躯干，表现为无规则的跳舞样动作，是最常见的异动类型。肌张力障碍样动作则表现为肢体肌肉反复的痉挛收缩，引起肢体的扭曲或者异常姿势，会引起疼痛和功能障碍，发生在下肢最为常见，也可发生在颜面部。后两者则为少见类型，手足徐动样动作则多发生在手、手指、足或足指，表现为缓慢的非自主的扭曲动作;投掷样动作则表现为整个上肢或者下肢快速的大范围动作，因类似投掷物体的动作而得名。部分患者可能会混淆异动症和震颤，两者都是不自主的动作。震颤往往是发生在四肢、头部下颌的规律性的往返的抖动，频率常比较快，每秒钟可4-6次甚至更快，常发生在没有药效时，药效起来则改善，而异动症如前所述，多见持续的舞蹈样动作，无规则的不自主动作。根据和药效的关系，可以分为剂峰异动，剂末异动，双相异动[1]。对于出现异动症患者，识别和记录异动的出现和药效的关系，在就诊时对于医生调整治疗方案非常重要。剂峰异动是最常见的异动类型，也是帕金森病最初出现异动类型，即发生在开期(有药效)药效最佳时，常表现为四肢、头颈部、躯干的舞蹈样动作，也可表现颜面部的肌张力障碍;当然剂峰异动也可能出现在整个有药效的阶段(也称为方波异动，square-wave dyskinesia)。剂末异动也称为关期肌张力障碍，主要是发生在关期(没有药效)时或正从药物刚失效进入关期时的肢体痉挛样疼痛，多发生在夜间或清晨服第一顿药起效之前的关期。常发生在下肢，可表现为踝部内/外翻，脚趾屈曲抓地，伴有疼痛。而双相异动则更为复杂，指的是发生在药物刚起效和药物准备失效时，而在药效最佳时，异动则减轻，其表现的异动症状类型也更复杂，因此在治疗上也更难处理。
根据异动的程度，可以分为不难受异动和难受异动，这其实是根据患者的主观感受来定义的，每个患者可能会有所差异。一些患者会觉得有轻微异动的时候更舒服一点，活动更自如一点，对于这类不难受的轻度异动，一般不需要进一步处理。但是异动程度一旦超过了这个“舒适区”，则可能变为难受的异动，则会对生活造成干扰。严重的异动甚至可能坐立都会出现大范围动作，而产生造成摔倒、外伤的风险，同时异动发作时大汗淋漓，肢体肌肉不得不运动消耗大，同时影响正常的活动，长期也会导致明显消瘦。对于这类难受或者严重的异动，则需要进一步调整治疗方案。4、脑深部电刺激术术后异动前面讨论异动主要是服药相关的“左旋多巴诱导的异动”，而在进行了脑深部电刺激术的患者的异动应该怎样理解呢?一方面，术前有异动症的患者在DBS术后异动一般可以得到改善。之前几期介绍过最常用的靶点是丘脑底核（STN）和苍白球内侧部（GPi），指南推荐对于异动症明显的患者GPi靶点更适合，其具有抗异动作用，尤其有双相异动等复杂情况的。但是并非说有异动症的患者不适合做STN靶点，对于常见的剂峰异动的患者，由于STN-DBS术后大多数患者可以减量药物，当常用的如美多芭的药量降低后，也间接减少了剂峰异动的发生;当然，也有研究提示，即使对于双相异动，STN-DBS术后也可以获得改善[2]。另一方面，DBS刺激本身也可以引起异动。尤其是在开机初期，术前无异动的患者出现异动，或者异动症加重，其实患者不必担心，只是刺激参数和原服药方案尚未磨合好。DBS术后出现异动症或者原异动症加重，恰说明电极植入位置是没问题的(但并非没有出现异动症就意味着电极位置不准确,个体差异大)，异动的出现常和治疗效果是伴随的，有时为了减少异动，可能会退而求其次，选择治疗效果次优的刺激触点。
DBS的疗效可以理解为“电子药”，只是这个电子药的药效是持续而稳定的，这个药效是可以叠加到图一的这个药效曲线上的。在开机或者程控提高参数后，待患者服药起效后，由于药物和DBS刺激的疗效叠加，则可能会出现异动症或原异动加重，这个时候根据医生的建议药物减量或者适当降低刺激参数。也有部分患者可能在未服药时，仅DBS刺激即引起异动，可表现为对应某一侧肢体的舞蹈样动作，也常见下肢肌张力障碍样的异动，如行走时踝部内/外翻或者膝关节划圈样动作，导致行走不稳，若在程控过程中即可观察到，程控医生会及时调整参数、模式或者刺激的触点。上述异动情况可能发生在程控后回家的数日内，则应及时联系医生或厂家工程师，适当减药或降低刺激参数进行调整，必要时返院再调整参数。综上，对异动症进行了一些介绍。尽管涉及异动症的调药或DBS术后程控仍是棘手的，可能需要多番药物或刺激参数调整才可找到相对较佳的方案，但是患者或家属对于其异动症的识别和记录，对于医生调整治疗方案，是非常有用的参考信息。
参考文献：1、Susan H. Fox， Jonathan M. Brotchie，Levodopa-Induced Dyskinesia in Parkinson’s Disease，2014，Springer2、Ahro Kim, et al, Bilateral subthalamic nucleus deep brain stimulation is an effective treatment for diphasic dyskinesia, Eur J Neurol. 2021;28:1574–1580.
(中山大学附属第一医院神经外科 吴斌，刘金龙)
更多知识，请关注微信公众号：中山一院金龙刀